Note médicale – Dr Guy Scemama, Directeur médical, Pôle Santé Bergère

Le test d’effort fait partie de l’imaginaire du « bilan complet ». Pendant des décennies, il a symbolisé la rigueur de l’évaluation cardiaque. Nous comprenons donc que son absence puisse surprendre, voire inquiéter. Cette note explique le choix du Pôle Santé Bergère et les données scientifiques sur lesquelles il repose.

Ce que le test d’effort mesure et ce qu’il ne mesure pas

Le test d’effort détecte uniquement des rétrécissements des artères coronaires de plus de 70 %. Il répond à une question très précise : existe-t-il déjà une obstruction significative ?

Le problème, en prévention primaire, est que cette question est posée trop tard. La majorité des infarctus surviennent sur des plaques qui obstruent les artères à 40–50 % seulement : des plaques que le test d’effort ne détecte pas, et ne peut pas détecter. C’est ce que montrent des études de référence, notamment l’étude PROSPECT publiée dans le New England Journal of Medicine en 2011 (Stone GW et al.), ainsi que les travaux d’Ambrose et al. (JACC, 1988) montrant que 68 % des infarctus surviennent sur des lésions inférieures à 70 %.

Le test d’effort évalue la réaction du cœur à l’exercice, mais il a deux limites importantes chez une personne sans symptôme :

• Il rate environ 1 problème coronarien sur 3 (sensibilité estimée entre 50 et 73 %) : un résultat normal ne garantit donc pas des artères saines.
• Il déclenche une fausse alerte (positive ou négative) dans environ 1 cas sur 4* (spécificité ~77%), entraînant des examens complémentaires inutiles pouvant générer de l’anxiété.

(Gianrossi R et al., Circulation 1989 ; Kwok JM et al., Am J Cardiol 1999).

Chez la femme, ces performances sont encore moins précises : sensibilité d’environ 61 %, en raison de caractéristiques coronariennes différentes et d’une atteinte souvent microcirculatoire que le test ne détecte pas (Shaw LJ et al., JACC 2006 ; Vaccarino V et al., NEJM 2011)

Ce que disent les sociétés savantes internationales

Les grandes institutions médicales ont pris position clairement :

• ESC – Recommandations sur la prévention cardiovasculaire (2021) : le score calcique est classé outil d’imagerie de risque en prévention primaire (classe IIa, niveau B). Le test d’effort n’est pas mentionné dans ce contexte (Visseren FLJ et al., European Heart Journal 2021).

• USPSTF (2018) : recommande explicitement de ne pas réaliser de test d’effort de routine chez les adultes asymptomatiques à faible ou moyen risque.

• AHA/ACC Guidelines on Cholesterol (2019) : le test d’effort n’est plus mentionné comme outil de prévention primaire. Le score calcique coronarien devient l’outil de reclassification de référence (Grundy SM et al., Circulation 2019).

Par quoi remplaçons nous le test d’effort

Notre approche repose sur quatre piliers dont la valeur prédictive est aujourd’hui solidement établie.

Le score calcique coronarien (score CAC / score d’Agatston)

C’est aujourd’hui l’outil de stratification du risque cardiovasculaire le plus puissant en prévention primaire. Il quantifie directement la charge d’athérosclérose dans les artères coronaires, indépendamment des facteurs de risque classiques.

Un score CAC à zéro identifie une population à très faible risque d’événement cardiovasculaire à 10 ans, y compris chez des patients avec des facteurs de risque intermédiaires permettant d’éviter des traitements médicamenteux inutiles. Un score élevé permet à l’inverse de reclasser vers le haut des patients sous-estimés par les scores cliniques.

Références : Detrano R et al. (NEJM 2008) ; Budoff MJ et al. (JACC 2018) ; MESA Study (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) ; Grundy SM et al. (AHA/ACC Guidelines, Circulation 2019).

Le dosage de la Lp(a) – lipoprotéine(a)

La Lp(a) est un facteur de risque cardiovasculaire génétique indépendant, présent chez environ 20 % de la population. Il est totalement invisible dans un bilan lipidique standard, non modifiable par les statines classiques, et recommandé au moins une fois dans la vie de tout adulte par l’ESC depuis 2022.

Référence : Kronenberg F et al., ESC Task Force on Lipoprotein(a), European Heart Journal 2022.

L’échocardiographie

Elle évalue la fonction systolique et diastolique du cœur, détecte une hypertrophie ventriculaire gauche (marqueur de risque cardiovasculaire indépendant), et identifie des valvulopathies silencieuses.

Référence : Lang RM et al., ASE/EACVI Recommendations, JASE 2015.

L’évaluation structurée des facteurs de risque

Pression artérielle, glycémie, tabac, sédentarité, antécédents familiaux, indice de masse corporelle, syndrome métabolique : leur évaluation systématique reste le socle de toute prévention cardiovasculaire efficace, recommandée par toutes les sociétés savantes (ESC, HAS).

Enfin, sur recommandation du cardiologue et dans la continuité du bilan, nous sommes en capacité d’organiser, dans les murs, un coroscanner (scanner coronaire) lorsque le contexte clinique le justifie.

Notre position en synthèse : évaluer le risque réel plutôt qu’une obstruction déjà installée

Le test d’effort reste un outil pertinent dans certains contextes : diagnostic d’une angine de poitrine, suivi après revascularisation, exploration d’une douleur thoracique à l’effort. Ce n’est pas sa valeur que nous remettons en cause : c’est son usage dans un contexte qui n’est pas le sien.

En prévention primaire chez un sujet asymptomatique, il répond à une question que nous ne nous posons pas : « y a-t-il déjà une obstruction significative ? »

Nous préférons répondre à celle qui compte vraiment : « Quel est votre risque réel de faire un événement cardiovasculaire dans les 10 prochaines années — et comment l’anticiper ? »